Разбор пациента с комментариями. Взаимодействие врачей ортодонта и невролога.
Пациент, 1987 г.р., обратился к врачу-ортодонту с жалобами на повышенную стираемость зубов.
В анамнезе плоскостопие, сколиоз. Ранее ортодонтическое лечение не проходила.
При осмотре выявлены признаки перегрузки зубочелюстной системы: повышенная стираемость передней и боковых групп зубов, трещины эмали, множественные рецессии (рис. 1).
Рис. 1
На компьютерной томограмме (рис.2) заметна убыль костной ткани в области вестибулярной поверхности фронтальных и боковых зубов, небный наклон премоляров и клыков, что явилось причиной сужения верхнего зубного ряда.
Рис. 2
При пальпации жевательные мышцы определяются как отдельные средней плотности фиброзированные волокна, что говорит о длительно существующей гиперфункции. В области ВНЧС справа и слева, при аускультации прослушиваются щелчки и крепитация. МРТ ВНЧС: признаки начальных проявлений артроза, переднее смещение суставного диска справа без репозиции.
При мануальном мышечном тестировании мышц, ассоциированных с зубо-челюстной системой, определяется гипотония подвздошно-поясничной, грушевидной и квадратной мышцы поясницы справа. При сжатии зубов на валиках нормотоничность показали квадратная мышца поясницы и подвзошно-поясничная мышца. Грушевидная мышца усилилась при смещении нижней челюсти влево. При таком глобальном вовлечении зубочелюстной системы пациента брать на ортодонтическое лечение без предварительной коррекции нельзя.
При консультации функционального невролога использовалась методика ПДТР, мышечное тестирование и специфические тесты.
Дополнительно в анамнезе: в детстве падение на передние верхние зубы и их удалили, очки с детства (близорукость), есть проблемы с ЖКТ (то частый стул 4р/д, то может быть запор), в последнее время стало укачивать в транспорте.
Сколиоз (ставят 3 ст., но визуально не больше 10 градусов), проблемы начались с 6-7 лет, плоскостопие с детства.
Мышечное тестирование дополнительно – ротаторы (малые круглые и грушевидные мышцы) гипотонус, реакция переключения при сжатии зубов (данная реакция описана в методике ПДТР).
Выявлено: В шаговой пробе при сжатии зубов – разворот влево.
Дисфункции: проблема периодонта зуба 43 (клык справа внизу), связь с односторонним кручением таза справа, вовлечение симфиза и много мышц реакторов, включая глазные. Эти мышцы, вероятно, участвуют в компенсации, так как по функции, они почти всегда функционально перегружены.
Также: вовлечение ВНЧС через повороты головы, шилоподъязычную и илиолюмбальную связки слева.
Грудопоясничный переход (последовательность сгибания), Т7 позвонок (последовательность разгибания), дисфункции первичная/вторичная: бугорно-бедренная связка/крестцово-остистая, шило-подъязычная / бугорно-бедренная справа. Позвонок С7 (последовательность разгибания). Дисфункция последовательности говорит о проблеме нормального движения в позвоночнике, в данном случае, весь позвоночник работает не как единое целое, а поделён нервной системой на три части, имеющие разное управление.
Ещё: компенсаторые мыщцы реакторы — подзатылочные мышцы и мышцы, участвующие в глотании.
Приоритетная причина: травма на нёбе- рецептор отражённой боли парасимпатика, пара на крестце- симпатика. Есть ещё два реактора –мыщцы, выполняющие движения челюсти.
Итог: все основные мышцы в нормотонусе, тонус не меняется при провокациях зубочелюстной системы.
Возможное развитие событий:
первичная травма нёба (вероятно, при травме зубов) запустила компенсацию верх-низ, позвоночник вторично приспособился, так как есть три различные дисфункции последовательности его движения. Связь компенсации верх-низ, первичная внизу, а вторичная вверху или наоборот, прослеживается несколько раз в разных слоях компенсаций на уровне связок таза и подъязычной области.
Выводы: причина гипертонуса жевательной мускулатуры и, как следствие, сужения верхнего зубного ряда и перегрузки зубов, в первичной травматизации на нёбе, которая запустила не только мышечный дисбаланс верхней и нижней частей тела, но и создала новый паттерн движения в позвоночнике, который привёл к сколиозу. В сложившейся ситуации, после коррекции методикой ПДТР всех слоёв условно-патологических рефлексов, пациенту рекомендуется каппа для перепрограммирования мышц, связанных с движениями челюсти (ношение не меньше месяца) с дальнейшей коррекцией прикуса у врача-ортодонта.
Число вовлечённых условно-патологических рефлексов и входящих в них структур косвенно говорит о давности первичной травмы.
Ещё один клинический случай совместного лечения врача-Ортодонта и функционального невролога
Пациент, 12 лет, профессионально занимается баскетболом.
Ортодонтический анамнез: наблюдается у ортодонта с 8 лет. В лечении использовались съемные механически действующие и функциональные аппараты. Диагноз: дистальная окклюзия, глубокая резцовая окклюзия, сужение, укорочение верхнего зубного ряда. После прекращения лечения через полгода аномалия вернулась в исходное состояние. Раз в полгода проходил лечение у остеопата. В настоящий момент было принято решение переходить на несъемную ортодонтическую технику, с предварительным лечением у функционального невролога по методике П-ДТР.
Ортодонтический диагноз: дистальная окклюзия, глубокая резцовая окклюзия, сужение, -укорочение верхнего зубного ряда, гипертонус жевательной мускулатуры (рис. 1)
Рис. 1
При диагностическом входящем тестировании врачом-ортодонтом было выявлено состояние гипотонии квадратных мышц поясницы, подвздошно-поясничных и грушевидных мышц. В связи с тем, что у пациента зубочелюстная аномалия обусловлена повышенным тонусом жевательной мускулатуры, было принято решение провести повторный мышечный тест при сжатии зубов. Восстановление рефлекторной активности произошло у квадратной мышцы поясницы и подвздошно- поясничной.
Пациент отправлен на лечение к функциональному неврологу перед началом ортодоничекого лечения.
Жалобы – боли в области левого колена при игре в баскетбол ( ставят болезнь Осгуда-Шляттера), очень сильно краснеет после физической нагрузки, головные боли (со слов пациента, связь с криками на перемене в школе), задержка речи с 4-х лет.
В анамнезе: в родах – кесарево и эпидуральная анестезия(мама), коньюктивит в роддоме и были назначены а/б. Слабое место с детства – ЖКТ, много плакал.
Травмы: Шрам подбородок 2 года, удар санками в переносицу, перелом ноги нижняя треть м/б кости.
В маршевой пробе- небольшое отклонение вправо.
Тестирование- гипотонус ротаторов с 2-х сторон(грушевидная, малая круглая), мышц кора.
Выявлено: кручение плечевого и тазового регионов вправо компенсирует правую сторону, но перегружает переднюю крестообразную связку, возможно, это причина Осгуд-Шляттера, так как эта связка рефлекторно выключает квадрицепс (данная рефлекторная связь описана в методике П-ДТР), но это только вершина айсберга. На самом деле, это кручение компенсирует краниальные проблемы вертикального стрейна черепа, тилта головы влево, 4 последовательности позвоночника (это много, возможно, это объясняется тем, что пациент активно занимается спортом), множеством функционально-перегруженных мышц (мышцы реакторы в терминологии методики П-ДТР) и связочной проблемой второго поясничного позвонка. Именно с этого уровня начинается дисфункция, которую организм «закрывает», включая ещё парасимпатику отражённой зоны боли тонкого кишечника (возможная связь с проблемами ЖКТ), паховые связки и связки области мечевидного отростка. Компенсация, в этом случае, находится на крестовидном шве верхней челюсти — рецепторы отражённой боли симпатики и рецепторы органа Гольджи. Именно поэтому попытки расширить верхний зубной ряд ортодонтом ранее приводили к рецидиву.
После коррекции нарушений пациенту был установлен НОА (несъемный ортодонтический аппарат для разобщения прикуса и депрограммирования жевательной мускулатуры), и брекет-система на нижний зубной ряд (рис 2).
Рис. 2
При визите через месяц (рис.3) произошла нормализация положения нижней челюсти, боковые зубы, которые не имели возможность нормально прорезаться, полностью прорезались, нижняя челюсть в области боковых зубов смыкается с верхней, перекрытие в переднем отделе нормальное. При мануальном мышечном тестировании квадратные мышцы поясницы, подвздошно-поясничные и грушевидные мышцы сохраняют нормальный мышечный ответ. Боли в колене ушли.Такой результат в такой короткий промежуток времени стал возможен только благодаря совместной работе врача-ортодонта и невролога.
Рис. 3
Клинический случай совместного лечения пациента врачом-ортодонтом и функциональным неврологом
Пациент, мужчина, 1971 г.р. Обратился к врачу-ортодонту с жалобами на неправильное положение зубов, повышенную стираемость и скрежет зубами по ночам. Ранее ортодонтическое лечение не проходил. При осмотре выявлены следующие нарушения: аномалия прикуса в 3-х плоскостях: сагиттальной – дистальная окклюзия, 2 класс 1 подкласс (рис. 1), вертикальной – глубокое перекрытие и другие признаки перегрузки ЗЧС: продольные трещины эмали, повышенная стираемость передней и боковой групп зубов, множественные рецессии (рис. 2) и в трансверзальной плоскости – смещение средней линии, сужение верхнего и нижнего зубных рядов (рис. 3).
С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти – экзостозы, (рис 4) вероятно, реакция на локальную перегрузку.
Открывание рта без ограничений, девиация вправо, щелчков в области ВНЧС не наблюдается. Жевательные мышцы при пальпации плотные, безболезненные, в некоторых участках определяется фиброзирование. Крыловидные карманы при пальпации резко болезненны, преимущественно слева.
При первичном осмотре и проведении ММТ врачом-ортодонтом мышц, вовлеченных в проблемы ЗЧС выявлено: гипотонус подвздошно-поясничных мышц и квадратных мышц поясницы. При сжатии зубов в положении привычного смыкания ППМ и КМП усиливаются. Грушевидные мышцы изначально в гипертонусе, реакции на сжатие зубов нет. Так как в процессе ортодонтического лечения необходимо убрать вовлечение ЗЧС в нормализацию тонуса основных мышц, пациент был направлен к функциональному неврологу. Нормализация окклюзии врачом-ортодонтом проводится с помощью несъемной техники-эджуайз (брекет-система), преимущественно с помощью техники легких и сегментарных дуг.
При сборе анамнеза врачом-неврологом выявлено: в 5 лет – аппендэктомия, позже тонзилоэктомия, сезонная экзема с 11-ти до 26 лет, паховая грыжа с 2-х сторон (операция), геникомастия (операция), боль в коленях. С 16-ти лет со слов пациента – периодически видит «как в тумане», может упасть. Последние 8 лет нестабильный стул. Периодически повышенная потливость равномерно везде.
Визуально: поперечное плоскостопие, вальгусная деформация стопы слева, кручение грудной клетки вправо, категория таза 1-я справа.
ММТ: мышцы кора не работают, ротаторы в гипертонусе.
Найдено: шрам после аппендэктомии при повороте головы налево – приоритетная зона первичных нарушений рецепторов (зона отраженной боли органа – симпатический ответ, пара – зона отраженной боли органа – парасимпатический ответ кишечник слева, компенсация связками таза в нутации – крестцово-остистая справа и крестцово-бугорная слева. Кроме этого, в компенсаторный паттерн включены поворот головы вправо, зубочелюстная система ( двиг нижней челюсти вправо, верхней челюсти влево и свой приоритет ноцицепции), кручение грудной клетки на уровне 3-го ребра, кручение таза и области грыжи справа, крестообразная связка колена слева. Работа проводилась однократно, использовалась методика ПДТР (P-DTR ) и авторский алгоритм работы с зубочелюстной системой на основе этой методики.
Результат: Мышцы кора включились, ротаторы и другие группы мышц в нормотонусе.
На этапе коррекции окклюзии врачом-ортодонтом проводилось повторное ММТ основных мышц, связанных с ЗЧС. Грушевидные мышцы в нормотонусе, ППМ и КМП в нормотонусе. Окклюзия нормализована (рис. 5), глубина перекрытия в норме (рис. 6), зубные ряды нормального размера и формы (рис. 7), пациент проходит завершающий этап лечения.
Общий срок ортодонтического лечения в среднем уменьшен на 6 месяцев.
